21/05/2017 - Com Banner

Vale a pena vacinar a criança com câncer? Sim, segundo a Dra. Isabella Ballalai, presidente da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm). Mesmo com há poucos dados na literatura sobre essa questão, a médica acredita que, devido à imunossupressão causada pela doença ou pelo tratamento oncológico, que torna o paciente suscetível a doenças infecciosas, não há dúvidas quanto à importância da imunização nessa população. O grande desafio diz respeito ao momento de vacinar.

Durante apresentação no Curso de Imunização da SBIm, realizado no XV Congresso Brasileiro de Oncologia Pediátrica, promovido pela Sociedade Brasileira de Oncologia Pediátrica no Rio de Janeiro, a Dra. Isabella explicou que as vacinas de vírus inativados devem ser feitas de preferência antes da terapia imunossupressora, idealmente pelo menos quatro semanas antes. Se não for possível, é melhor fazer a imunização pelo menos duas semanas antes do início da terapia imunossupressora. Deve-se evitar deixar para fazê-la depois de iniciada a terapia imunossupressora.^[1]

Quanto às vacinas de vírus atenuados, a médica orientou que estas não devem ser feitas menos de duas semanas antes do início da terapia imunossupressora ou durante a mesma, sendo ideal a imunização pelo menos quatro semanas antes.^[1]

Na prática, no entanto, a situação parece ainda longe da ideal. A Dra. Tânia Cristina de Mattos Petraglia, presidente do Comitê de Infectologia da Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro, citou um estudo publicado este ano na Pediatrics and Neonatology mostrando que de 47 crianças com câncer analisadas, 93% se encontravam soronegativas (desprotegidas) para pelo menos uma doença imunoprevenível. Quando se considerou as doenças isoladamente, 46,8% eram soronegativo para sarampo, 36,2% para caxumba, 36,2% para rubéola, 46,8% para difteria, 61,7% para tétano, 17,1% para pólio e 42,6% para Hbi. ^[2]

“Não pensar em imunização quando se diagnostica o paciente oncológico, ou fazer isso de forma equivocada, é perder a oportunidade de proteger o indivíduo ou um grupo e pode levar pessoas suscetíveis a adquirir doenças potencialmente graves por falta de vacinação”, afirmou a Dra. Isabella.

Doenças pneumocócicas

O Streptococcus pneumoniae é causa importante de doença bacteriana invasiva em crianças e idosos, pneumonia comunitária, otite média aguda, sinusite, meningite, endocardite e celulite, e a transmissão é por contato direto (respiratória), disse a infectologista pediátrica Patricia Guttman, médica do Hospital da Lagoa e consultora em infectologia pediátrica do Hospital Copa D’Or e da Infanto. São grupos de risco lactentes e crianças pequenas, idosos, imunodeficientes, pessoas com disfunção esplênica, implante coclear e fístula licórica, portadores de doenças cardíacas e pulmonares e a população carcerária.

Além disso, acrescentou a Dra. Isabella, pacientes com câncer, especialmente com neoplasias hematológicas, estão em risco aumentado de doença pneumocócica invasiva^[3]. Assim, essas vacinas devem ser feitas o mais cedo possível após o diagnóstico do câncer e, de preferência, antes do início da quimioterapia ou da radioterapia.

“É preferível imunizar com a VPC13 e complementar com VPP23, se o paciente tiver mais de dois anos de idade. Se a criança tiver entre dois e seis anos e não tiver sido vacinada na rotina, o ideal são duas doses de VPC13 (0-2), seguida de VPP23 dois meses após e cinco anos depois. Já no caso de maiores de seis anos não vacinados na rotina, faz-se uma dose de VPC13, seguida por VPP23 dois meses após e cinco anos após. Para os que já receberam a VPP23, deve-se aguardar um ano para VPC13”, orientou ela, lembrando que as crianças compõem o grupo que é mais hospitalizado por conta das doenças pneumocócicas. Já os idosos são os que mais morrem por essa enfermidade. Atualmente, apenas as vacinas VPC10 e VPP23 estão disponíveis nos CRIEs (Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais), sendo a primeira para menores de cinco anos e a segunda para maiores de dois anos. A VPC13 não está disponível.

Haemophilus influenza b

Outro patógeno transmitido pelo contato direto (respiratório) é o Haemophilus influenza tipo b (Hib), que pode causar meningite bacteriana e doenças invasivas, como epiglotites, pneumonia, artrite e celulite, e a transmissão é feita pelo contanto direto (respiratório).

“A vacinação mudou radicalmente a incidência da doença, levando a uma redução de 99%”, afirmou a Dra. Patricia durante a apresentação. Ela lembrou que são considerados grupos de risco pacientes com doenças crônicas, asplenia, imunodeficiências e neoplasias^[4,5], e que é possível encontrar a vacina isolada para Hib ou combinada com a tríplice bacteriana (DTP – difteria, tétano e coqueluche) e ainda com hepatite B e pólio inativada.

A especialista orientou que todas as crianças devem ser vacinadas a partir de dois meses de idade, inclusive prematuros, bem como os menores de cinco anos, os pacientes com asplenia, imunodeficiências, em tratamento com imunossupressores e pós-transplante de medula óssea. Atualmente, a Hib está disponível nos CRIEs para menores de 19 anos. Já a DTPa está disponível nos CRIEs para menores de sete anos (a dTpa não está disponível).

Meningocócicas

A Neisseria meningitidis promove doença invasiva, meningite, meningococemia e está associada à alta mortalidade e a sequelas. Segundo a Dra. Patricia, a transmissão também é por contato direto (respiratório) e o pico de incidência ocorre em lactentes e adolescentes. Segundo a palestrante, “é muito importante conhecer a epidemiologia local para saber quais agentes são mais prevalentes”.

Em imunodeprimidos a menACWY deve ser feita em quatro doses em menores de um ano e em dose única em maiores de um ano orientou a Dra. Isabella. “Deve ser dada uma dose de reforço a cada cinco anos se persistir a imunossupressão”, disse ela. No caso da menB, o recomendado são duas doses com intervalo de dois meses. Vale lembrar que os CRIEs dispõem apenas da vacina MenC. As vacinas MenACWY e MenB não estão disponíveis na rede pública.

Influenza

Segundo o pediatra Juarez Cunha, membro do comitê de infectologia da Sociedade de Pediatria do Rio Grande do Sul, dados do SINAN – Sistema de Informação de Agravos de Notificação – atualizados no final de outubro, mostram que foram registrados 2.135 óbitos por influenza no país em 2016, sendo que cerca de 70% ocorreram entre pacientes com fatores de risco e 30% em pessoas sem fatores de risco^[6].

A Dra. Isabella lembrou que a influenza predispõe à pneumonia bacteriana. “Em surtos sazonais de influenza, pneumonias bacterianas secundárias são a causa de pelo menos 50% das mortes nos Estados Unidos^[7]“, disse ela.

Para o Dr. Juarez, a vacinação da influenza é a maneira mais eficaz para prevenir a infecção. No entanto, existem alguns problemas, por exemplo, “elas têm imunogenicidade subótima em algumas populações de risco, podem ter efetividade diminuída de acordo com a correspondência dos vírus vacinais e os circulantes, não oferecem proteção cruzada em caso de drift, necessitam de longo tempo para fabricação e a produção é vulnerável, pois depende de estoque de ovos”.
Mesmo assim, estudos apontam para a efetividade das vacinas. Ele lembrou que crianças vacinadas têm uma probabilidade 74% menor de internarem em unidade de terapia intensiva pediátrica (UTIP) ^[8]. Essa imunização também tem contribuído para melhorar o progresso na prevenção das otites médias agudas^[9], a eficácia da vacina é maior do que 70% em crianças com e sem risco^[10] e a literatura mostra redução de otite média aguda em 30% a 83% das crianças vacinadas^[11].

No Brasil, a vacina não está incluída no calendário do Ministério da Saúde, porém é feita anualmente em campanhas de vacinação. Além disso, a vacina está disponível nos CRIEs, inclusive para contactantes.

Familiares e cuidadores

As pessoas que têm contato domiciliar com pacientes pediátricos oncológicos, assim como profissionais da saúde ou cuidadores, devem ser imunizados com DTPa, influenza, SCR – tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) – varicela, meningocócicas e febre amarela (se indicada). Além disso, crianças devem fazer a pneumocócica conjugada, rotavírus e VIP, e os idosos herpes zoster^[1]. “É sempre importante olhar para os irmãos desses pacientes”, frisou a Dra. Isabella.

Transplante de células-tronco

Outro aspecto importante da vacinação em crianças com câncer é fazer a atualização do esquema de vacinação do doador com “antecedência suficiente para que possa ocorrer resposta imune efetiva antes do transplante. De maneira geral, o esquema vacinal deve ser completado até 14 dias antes do transplante”, orientou a Dra. Isabella. Quanto aos transplantados, a especialista destacou que pesquisas mostram que tanto os que receberam transplante alogênico quanto autólogo perdem a imunidade protetora no pós-transplante e  devem ter o esquema vacinal refeito.

“Nesse caso recomenda-se que as vacinas inativadas sejam feitas seis meses após o transplante, mas esse prazo pode ser antecipado se o estado do paciente permitir. Já as vacinas atenuadas devem ser feitas só dois anos após o transplante.”