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Excesso de diagnósticos e tratamentos são comuns em pediatria

08/06/2017 - Com Banner

O excesso de uso dos cuidados médicos permanece muito comum no contexto pediátrico, de acordo com os autores de uma análise de literatura publicada on-line em 3 de janeiro no periódico Pediatrics.

“O excesso de uso do cuidado médico não é apenas um desperdício, é potencialmente danoso”, escrevem o Dr. Eric R. Coon, da Divisão de Medicina Hospitalar, Departamento de Pediatria, University of Utah School of Medicine Primary Children’s Hospital, Salt Lake City, e colaboradores.

Os autores observam que embora o excesso de uso do cuidado médico tenha recebido uma atenção significativa nos anos recentes, a maioria dos estudos e discussões teve como foco pacientes adultos.

Para destacar a questão na pediatria, os autores identificaram 10 dos artigos mais rigorosos e relevantes dentre 1445 artigos publicados sobre o assunto em 2015. Eles dividiram os achados em excesso de diagnóstico, excesso de uso, e excesso de tratamento. Seguem exemplos dos achados que encontram suporte pelos maiores níveis de evidência.

Excesso de diagnóstico

Embora os médicos estejam utilizando de forma crescente a oximetria de pulso para medir a saturação de oxigênio em lactentes com bronquiolite, não existem dados que apoiem essa prática em particular, dizem os autores.

Ao contrário, eles encontraram evidências nível 1B (de um ensaio controlado randomizado individual com intervalo de confiança estreito) de que a saturação de oxigênio alvo de 90% é segura para bebês hospitalizados com bronquiolite e resulta em menos tempo de uso de oxigênio suplementar e menor permanência.

O estudo comparou o limite de hipoxemia de 90% recomendado pela American Academy of Pediatrics com os 94% recomendados pelo NHS Scotland Quality Improvement. Eles descobriram que o tempo de uso de oxigênio suplementar foi 22 horas mais curto com o limite menor, e que os bebês receberam alta 10 horas mais cedo. Nenhum evento adverso foi detectado com o menor alvo.

Mais pesquisas são necessárias, dizem o Dr. Coon e colegas, para analisar se um limite ainda mais baixo seria seguro e benéfico, e mesmo se é realmente necessário estabelecer um limite.

O Dr. Alan Schroeder, coautor da revisão de literatura do Departamento de Pediatria na Stanford University,na Califórnia, disse ao Medscape: “O excesso de diagnóstico é um conceito subestimado na medicina em geral, e em particular na pediatria, tanto pelas famílias quanto pelos profissionais de saúde”.

E ele acrescentou: “encontrar anormalidades nem sempre beneficia os pacientes, e esse é um conceito realmente difícil para pacientes e médicos compreenderem”.

Excesso de uso

O Dr. Coon e colegas também encontraram fortes evidências de que a frequência da triagem da circunferência craniana deveria ser reconsiderada, e que a medida de rotina pode desencadear um acompanhamento e um estresse parental desnecessários.

“Isso é de certa forma provocativo, pois a medida do tamanho da cabeça está no núcleo do que fazemos em nossas consultas de puericultura. Se checamos as coisas com frequência, encontramos anormalidades que não tem maiores consequências para as crianças e podem levar a investigações futuras”, disse o Dr. Schroeder.

A American Academy of Pediatrics recomenda a triagem oito vezes antes da criança completar dois anos de idade; a Organização Mundial de Saúde recomenda apenas duas vezes: uma ao nascimento e então com oito semanas de idade.

A equipe encontrou evidências nível 2B (de um estudo de coorte individual) de que a triagem da circunferência craniana não é nem sensível nem específica na identificação de transtornos neurocognitivos, definidos como receber um diagnóstico relacionado ao neurodesenvolvimento, necessidade de educação especial em sala de aula na idade de 11 anos, ou uma baixa pontuação na escala Wechsler Intelligence Scale for Children IQ aos oito anos de idade.

 

Excesso de tratamento

Os pesquisadores encontraram evidências, previamente relatadas pelo Medscape, de que dois antidepressivos comumente utilizados em adolescentes não eram melhores do que o placebo, e traziam danos potenciais não relatados no estudo original.

Uma nova análise de um grande estudo de 2001 financiado pelo fundo SmithKline Beecham mostrou que nem a paroxetina nem a imipramina foram melhores que o placebo na pontuação de depressão de Hamilton (o desfecho primário) ou para os desfechos secundários, ao contrário dos achados originais do estudo.

“Uso disseminado atual de antidepressivos em adolescentes pode ser, em parte, dirigido pelos resultados ilusórios do estudo inicial de 2001″, escrevem o Dr. Coon e colegas.

Os autores da nova análise também encontraram novos danos com os antidepressivos, incluindo relação com pensamentos e comportamentos suicidas.

“Isso é muito provocativo”, disse o Dr. Schroeder. “Isso realmente mostra a importância de um relato transparente dos dados e o quanto a influência da indústria pode ser poderosa. O primeiro estudo foi escrito por um ghost-writter para os autores”.

A revisão do Dr. Coon e colegas também encontrou evidências de que a utilização de solução salina hipertônica a 3% não é melhor do que o soro fisiológico a 0,9% na nebulização de crianças hospitalizadas com bronquiolite.

Os resultados prévios eram conflitantes, e o desenho do estudo limitou a

generalização para crianças nos Estados Unidos. Mas um estudo randomizado, duplo-cego e controlado mostrou que, para crianças com menos de um ano de idade, não houve diferença no tempo de permanência (desfecho primário) entre os dois grupos de soluções salinas.

“Também não houve diferença na piora clínica (transferência para unidade de terapia intensiva pediátrica ou broncoespasmo) ou readmissões em sete dias, escrevem os autores.

“Esse estudo deveria nos fazer tirar uma pausa ao interpretar resultados precoces de intervenções terapêuticas na bronquiolite”, conclui.

O Dr. Schroeder disse que, embora os leitores geralmente prefiram artigos e estudos que mostram a promessa de um novo medicamento ou tratamento, a mensagem nesse estudo é tão importante quanto: “Ajudar os médicos a fazer menos com segurança”.

“É necessário exercitar uma maior cautela no fornecimento do cuidado médico em face das evidências limitadas”, escrevem os autores. “Além de serem mais cuidadosos antes de advogar intervenções com pouca comprovação, especialistas e sociedades médicas poderiam desenvolveram mecanismos para pronta revisão das práticas recomendadas, quando evidências mais rigorosas surgirem contra uma recomendação. As diretrizes tendem a focar em práticas que devem ser feitas; sugestões de práticas a serem evitadas nas diretrizes poderiam ser igualmente úteis”.

Os autores declararam não possuir conflitos de interesse relevantes ao tema.

Pediatrics. Publicado on-line em 3 de janeiro de 2017.

 

 

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