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Pacientes hospitalizados têm duas vezes mais probabilidades de morrer de hipoglicemia

22/03/2017 - Com Banner

Pacientes hospitalizados que fazem hipoglicemia correm risco de vida significativamente maior, tanto durante a internação quanto após a alta, em comparação aos que não fazem hipoglicemia, independentemente de o quadro de diabetes estar ou não compensado, indicam os novos resultados de um estudo em grande escala.

Estes resultados mostram que, nos pacientes hospitalizados com hipoglicemia espontânea e relacionada com a insulina, o risco de morte foi de mais que o dobro, chegando a ser cerca de quatro vezes maior para os pacientes com hipoglicemia grave (em comparação aos pacientes sem hipoglicemia).

A pesquisa, que foi publicada on-line recentemente no Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, coincide com a publicação de uma série de recomendações para combater a ameaça de hipoglicemia em pacientes com diabetes.

Ressaltando que a ocorrência de hipoglicemia é comum entre pacientes hospitalizados, independentemente do diabetes, o pesquisador-chefe Dr. Amit Akirov, médico do Institute of Endocrinology do Rabin Medical Center-Beilinson Hospital, em Petach Tikva, Israel, disse: “Estes dados são um lembrete oportuno de que a hipoglicemia de qualquer etiologia está associada a aumento da mortalidade.”

O Dr. Akirov também disse ao Medscape que a constatação de que os índices de mortalidade são mais altos com hipoglicemia grave em comparação à moderada indica um possível efeito relacionado com a dose – a diminuição nos níveis de glicemia está associada a aumento da mortalidade.

No entanto, embora ele e os coautores do estudo apresentem várias explicações possíveis a respeito de por que a hipoglicemia pode estar associada ao aumento do risco de vida, uma série de perguntas continua sem resposta.

Disse o pesquisador: “Há alguma controvérsia sobre a importância dos níveis de glicose no sangue, visto que alguns estudiosos afirmam que eles são uma causa real de aumento da mortalidade, enquanto outros acreditam que sejam um marcador do estado geral do paciente. Mais pesquisas são necessárias para tentar encontrar a resposta a esta pergunta.”

Como a maioria dos pacientes hospitalizados faz exames de sangue de rotina, e estes geralmente dosam os níveis de glicose no sangue, provavelmente não há necessidade de fazer nenhuma recomendação específica para isto, disse o Dr. Akirov, mas ele ressaltou que é importante ter esta informação no momento da internação.

As implicações da hipoglicemia não são claras

Embora se saiba que a hipoglicemia espontânea e a hipoglicemia relacionada com a insulina sejam ocorrências comuns em pacientes hospitalizados, com e sem diabetes, a definição de hipoglicemia nos pacientes hospitalizados é heterogênea, de modo que a verdadeira prevalência e as implicações prognósticas dela permanecem obscuras.

Para examinar a associação entre a hipoglicemia e a mortalidade entre pacientes hospitalizados, Dr. Akirov e colaboradores definiram hipoglicemia como níveis de glicose no sangue < 70 mg/dL (3,9 mmol/L), estratificada em hipoglicemia moderada (de 40 a 70 mg/dL ou 2,2 a 3,9 mmol/L) e hipoglicemia grave (< 40 mg/dL ou < 2,2 mmol/L).

A equipe reuniu dados sobre todas as primeiras internações em um hospital terciário israelense com 1.300 leitos em 10 enfermarias, entre janeiro de 2011 e dezembro de 2013. Os dados sobre mortalidade foram obtidos até junho de 2015, usando o banco de dados clínicos para agrupar as informações dos próprios pacientes sobre o uso de álcool, tabaco e o índice de massa corporal, bem como a existência de comorbidades.

O quadro de diabetes foi definido como diagnóstico prévio de diabetes em prontuários médicos ou uso de qualquer agente hipoglicemiante oral, análogos do peptídeo semelhante ao glucagon ou de insulina na internação.

Os pacientes foram então divididos em: controles não-tratados com insulina (CNTI) e controles tratados com insulina (CTI); hipoglicemia sem relação com a insulina (HSI) e hipoglicemia grave sem relação com a insulina (HGSI); e hipoglicemia relacionada com a insulina (HI) e hipoglicemia grave relacionada com a insulina (HGI).

De uma coorte total de 33.675 pacientes, 2.947 (9%) foram identificados como apresentando pelo menos um valor de glicemia < 70 mg/dL. Destes, 2.605 tiveram hipoglicemia moderada, sendo 1.011 destes casos relacionados com a insulina, e 342 tiveram hipoglicemia grave, sendo 201 destes casos relacionados com a insulina.

E importante observar que quase metade dos pacientes com hipoglicemia durante a internação não tinha história de diabetes (49%), embora a maioria dos pacientes com hipoglicemia grave tivesse diabetes preexistente (69%). A maioria das pessoas com hipoglicemia moderada não recebeu insulina durante a hospitalização (61%), enquanto a maioria das pessoas com hipoglicemia grave havia recebido insulina (59%).

A causa da internação não altera a relação entre a hipoglicemia e a mortalidade

A taxa global de mortalidade intra-hospitalar foi de 6,3%, com a maior taxa de mortalidade durante a hospitalização observada entre os pacientes não tratados com insulina e com hipoglicemia grave.

O período médio de acompanhamento foi de 1.022 dias, e a taxa global de mortalidade ao final do acompanhamento foi de 31,9%, com a maior taxa de mortalidade novamente observada entre os pacientes não tratados com insulina e com hipoglicemia grave, embora tenha sido quase tão elevada entre os pacientes tratados com insulina e com hipoglicemia grave.

Resultados da mortalidade intra-hospitalar e geral por grupos

Desfecho	CNTI	CTI	HSI	HGSI	HI	HGI
Taxa de mortalidade intra-hospitalar (%)	4,7	11,0	13,9	41,8	12,9	24,9
Taxa de mortalidade geral no acompanhamento (%)	28,0	42,9	50,7	70,9	55,3	69,1
HR ajustado para a mortalidadea	1,0b	1,8c	2,1c	3,2c	2,4c	3,6c

a. Ajustado para idade, sexo, tabagismo, álcool, diagnóstico de diabetes, hipertensão arterial sistêmica, câncer, isquemia cardíaca, insuficiência cardíaca congestiva, doença cerebrovascular e insuficiência renal crônica
b. Referência
c. Todos P < 0,001 em comparação aos controles não tratados com insulina
CNTI = controles não tratados com insulina
CTI = controles tratados com insulina
HSI = hipoglicemia sem relação com a insulina
HGSI = hipoglicemia grave sem relação com a insulina
HI = hipoglicemia relacionada com a insulina
HGI = hipoglicemia grave relacionada com a insulina
HR = hazard ratio

Ao analisar o impacto do diabetes no risco de mortalidade, a equipe descobriu que as hazard ratio ajustadas para pacientes com hipoglicemia sem relação com a insulina e com hipoglicemia grave sem relação com a insulina sem diabetes, em comparação aos controles não-tratados com insulina, foram de 2,3 e 3,9, respectivamente (ambos P < 0,001).

Entre os pacientes com diabetes, as HRs ajustadas para os pacientes com hipoglicemia sem relação com a insulina e com hipoglicemia grave sem relação com a insulina em comparação aos controles não-tratados com insulina foram de 1,6 e 2,7, respectivamente (ambos P < 0,001).

Os diagnósticos mais comuns na internação foram de doenças infecciosas (29%), doenças do sistema circulatório (15%) e doenças do sistema digestivo (8%). As doenças infecciosas e as doenças do aparelho circulatório também foram os diagnósticos de internação mais comuns dos pacientes com hipoglicemia relacionada e não relacionada com a insulina.

No entanto, os pesquisadores descobriram que a causa de hospitalização não exerceu uma influência importante na associação entre a hipoglicemia e a mortalidade.

Modelo para redução dos casos de hipoglicemia em pacientes com diabetes é “ponto de partida”

Separadamente, a Endocrine Society estabeleceu uma parceria com sociedades de especialidades médicas, contribuintes, indústria, representantes dos pacientes, educadores em diabetes e organizações de pesquisa engajadas no tratamento do diabetes para elaborar um modelo Hypoglycemia Quality Collaborative (HQC).

O objetivo éaumentar a atenção para a hipoglicemia em pacientes com diabetes e fomentar iniciativas para reduzir a incidência dela, diz a Endocrine Society, que publica o periódico Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism.

As recomendações abordam áreas como lacunas na assistência, na pesquisa e na qualidade do atendimento prestado aos diabéticos que fazem hipoglicemia. São áreas muito necessárias, pois “apesar da existência de técnicas de prevenção e condutas baseadas em evidências, mecanismos de políticas, e ferramentas digitais de saúde, os desfechos dos casos de hipoglicemia entre os diabéticos permanecem ruins, e a incidência e os efeitos da hipoglicemia recorrente e prolongada não são totalmente compreendidos”, declaram estas organizações.

O Modelo Estratégico da HQC acaba de ser publicado e estabelece parâmetros para a redução da incidência da hipoglicemia, divididos em seis domínios:

Definição e descrição da hipoglicemia para estabelecer os padrões de atendimento.
Progredir no modo de comprovar a hipoglicemia, no intuito de reduzir lacunas no atendimento.
Avaliar e aprimorar a qualidade do atendimento dos pacientes que fazem hipoglicemia.
Preconizar maior enfoque na hipoglicemia.
Promover a prevenção de hipoglicemia e orientar sobre como lidar com o quadro.
Reconhecer a hipoglicemia como uma questão de saúde pública.

Cada um destes domínios é subdividido em três áreas estratégicas contendo uma série de recomendações. Por exemplo, o primeiro domínio, definição e descrição da hipoglicemia para estabelecer os padrões de atendimento, contém as seguintes áreas estratégicas: elaborar uma nova definição; implementar esta definição e manter a definição.

Em termos do segundo domínio – progredir no modo de comprovar a hipoglicemia no intuito de reduzir as disparidades no atendimento – o plano destaca a necessidade de identificar as áreas de pesquisa, fornece recomendações sobre como a pesquisa deve ser realizada, e como as melhores práticas devem ser adotadas a partir de pesquisas.

Para o terceiro – avaliar e aprimorar a qualidade do atendimento dos pacientes que fazem hipoglicemia – o modelo discute a necessidade de revisão e atualização das medidas de qualidade vigentes, se necessário, e apela à criação de novas medidas de qualidade que apoiem a vigilância das pessoas em risco de hipoglicemia em todos ambientes de atendimento.

Resumindo, o HQC afirma: “O sucesso na sensibilização da atenção e na redução da incidência exigirá habilidades de toda a comunidade de profissionais de saúde, médicos e pacientes para trazer a questão da hipoglicemia para a consciência nacional, e um esforço conjunto para projetar, implementar e avaliar as iniciativas no intuito de melhorar a prevenção e a conduta nos casos de hipoglicemia.”

“Este modelo fornece um ponto de partida.”

Este estudo não recebeu nenhum financiamento externo. Os autores informam não possuir conflitos de interesse relevantes ao tema. A Endocrine Society agradece a Merck pelo generoso apoio no Modelo HQC. O HQC é encabeçado pela Endocrine Society, em conjunto com: Abbott Diabetes Care, Aetna, American Association of Clinical Endocrinologists, American Association of Diabetes Educators, American College of Physicians, American Diabetes Association, AstraZeneca, Close Concerns, Dexcom, Lilly, JDRF, Johnson & Johnson, Joslin Diabetes Center, Medtronic Diabetes, Merck, Novo Nordisk, PQA Alliance e T1D Exchange .

J Clin Endocrinol Metab. Publicado on-line 17 de novembro de 2016.

Fonte: http://portugues.medscape.com/verartigo/6500789

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